Direitos sexuais e reprodutivos das mulheres no Brasil: conquistas recentes e desafios prementes

O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher foi criado em 1983 no contexto da redemocratização do país e na esteira da Conferência de Alma-Ata (1978), que definiu as bases da atençãoprimária em saúde. Os movimentos sociais e os movimentos de mulheres, principalmente o movimento feminista, influenciaram a construção do programa (1).

Paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário, se concebia o arcabouço conceitual que embasaria a formulação do SUS. A implementação do Programa nos anos 1990 foi influenciada pelas características dessa nova política de saúde e norteada pelos princípios da integralidade e da equidade da atenção.

Em 2004, o programa foi transformado na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. O intuito da política é promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres por meio da: (i) garantia de direitos; e (ii) ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde.

Este artigo vai apresentar os principais avanços na área dos direitos sexuais e direitos reprodutivos alcançados na última década e destacar que, apesar das conquistas de cidadania verificadas nesse período, a agenda pública nessa área necessita romper preconceitos arraigados em alguns setores da sociedade para que possamos vislumbrar, a curto prazo, melhores indicadores de morbimortalidade da mulher brasileira.

Planejamento reprodutivo no âmbito da atenção integral
A ampliação do acesso pelas mulheres aos métodos contraceptivos representa indicador importante para avaliar a atenção à saúde da mulher. Em 2006, 99% das mulheres que participaram da PesquisaNacional sobre Demografia e Saúde (PNDS)(2) afirmaram conhecer ou ter ouvido falar de algum método contraceptivo. A prevalência de uso de métodos chega a alcançar 55% já nas primeiras idades (15-19 anos). Mais de 90% das mulheres unidas em todas as idades já praticaram algum tipo de anticoncepção, especialmente pelo uso de métodos modernos de alta eficácia (pílula, injetáveis, preservativo, entre outros).

Em relação ao uso de preservativos, a Pesquisa Nacional de Comportamentos e Atitudes (3) (PCAP), de 2008, revelaram que 57,6% das mulheres em idade fértil afirmaram ter utilizado o preservativo na primeira relação sexual. Em 2004, esse número era de 54,3%. O número de atendimentos clínicos (4) para indicação e fornecimento de diafragma e indicação de procedimento e inserção de dispositivo intrauterino no período de 2003 a 2008 indica, igualmente, aumento significativo no acesso das mulheres aos métodos anticoncepcionais. No ano de 2008 foram verificados 202.661 atendimentos,
enquanto em 2003, foram 142.932.

A pílula anticoncepcional de emergência, também conhecida como pílula do dia seguinte, é outro recurso disponibilizado na rede de atenção do SUS. Ela é utilizada com o objetivo de evitar gravidez indesejada em situações excepcionais, não devendo ser usada narotina, em substituição a outros métodos anticoncepcionais. Esse recurso é fornecido desde 2003 aos municípios que possuem população igual ou superior a 50 mil habitantes. O Ministério da Saúde disponibilizou no período de 2003 a 2010, aos estados e municípios o montante de 1.565.244 milhão de cartelas.

Atenção humanizada obstétrica, neonatal e ao abortamento
Na atenção aos direitos reprodutivos, o acesso à consulta de pré–natal de qualidade é um dos indicadores utilizados para avaliação. Em um período de dez anos, aumentou significativamente o acesso às consultas. A realização de no mínimo seis consultas de pré-natal, conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde, ocorreu em 74% das gestações, para usuárias do SUS, em 2006. Segundo a PNDS 2006, 3,6% das mulheres não se submetiam a nenhuma consulta pré-natal. Em 1996, esse número era de 31,9%.

A realização de quatro consultas ou mais de pré-natal teve aumento em 13% (de 77% para 90%) no mesmo período. No ano de 2008 foram registradas no sistema de informação ambulatorial mais de 19.465.622 consultas de pré-natal. A assistência pré-natal é um momento importante para diminuir a incidência da sífilis congênita e da transmissão do HIV da mãe para o bebê, com diagnóstico precoce e tratamento adequado. Com uma prevalência de 0,41% de infecção pelo HIV em gestantes, estima-se que 12.456 recém-nascidos sejam expostos ao HIV anualmente (Estudo Sentinela Parturientes, 2004). Já a prevalência de sífilis em parturientes encontra-se em 1,6%, cerca de quatro vezes maior que a infecção pelo HIV, representando cerca de 50 mil gestantes infectadas, com estimativa de 12 mil casos de sífilis congênita (5).

Uma das estratégias para diminuir esses índices, foi o desenvolvimento do Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de Aids e outras DSTs, que tem como elemento fundamental o enfrentamento das múltiplas vulnerabilidades às quais as mulheres brasileiras estão sujeitas. O plano consolida o compromisso que vem sendo assumido historicamente pelo Ministério da Saúde e pela Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres em afirmar e efetivar os direitos assegurados às mulheres, nos tratados internacionais e na legislação brasileira, e implementar políticas para
a redução das desigualdades em nosso país.

Redes de apoio contra a violência em mulheres 
A violência contra a mulher ainda representa um grande desafio para todas as políticas públicas. Segundo os dados do Sistema de Vigilância de Violência Doméstica, Sexual e/ou Outras Violências, no ano de 2007 foram registrados 9.038 casos de violência, dos quais em 74,4% as vítimas eram mulheres. A maior proporção de ocorrência de violência foi observada entre as crianças e jovens de 10 a 19 anos (27,7%), seguidas das mulheres de 20 a 29 anos (21%) e de crianças de 0 a 9 anos (17,2%).

Em relação à violência sexual, o país contava em outubro de 2009 com 481 serviços hospitalares e demais unidades de saúde qualificadas para atender especificamente esse tipo de situação de violência sexual cometida contra mulheres e adolescentes. Deste total, 60 unidades de saúde realizam o procedimento de aborto por razões médicas e legais. Em 2008, foram realizados 3.284 procedimentos médicos dessa natureza. Oferecer segurança para as mulheres que têm o direito garantido em lei de interromper uma gestação por consequência de violência sexual representa questão central para o respeito aos direitos reprodutivos.

O Ministério da Saúde, em 2009, incorporou na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) o medicamento misoprostol. Este é utilizado em situações obstétricas específicas (6; 7) e, ainda, para a realização de interrupção da gravidez prevista em lei. Dessa maneira, o Ministério da Saúde, ao assumir o financiamento do misoprostol utilizado na rede de saúde, traz um componente para a atenção à saúde, essencial para a redução significativa das mortes maternas.

Por outro lado, não existem dúvidas de que ainda é alto o número de abortos feitos em condições de clandestinidade nos países da América Latina e Caribe. No Brasil, desde os anos 1980, registra-se em pesquisas a subnotificação das mortes por aborto, apontadas como as mais mal notificadas dentre as mortes maternas (8). Mais do que isso, a ilegalidade não os têm impedido, mas apenas piorado as condições em que são realizados e agravados os riscos inerentes a essa prática.

Nesse contexto, o aborto feito em condições de insegurança representa em nosso país sério problema de saúde pública. Em 2009, foram realizados 200,6 mil atendimentos nos quais a causa registrada era de aborto em condições de insegurança. São situações que colocam em risco a integridade física e psíquica das mulheres.

O tema do aborto é controverso e envolve valores e dogmas religiosos. A prática do aborto inseguro evidencia diferenças socioeconômicas, culturais, étnico-raciais e regionais. Entretanto, é premente estabelecer amplo debate público para que a sociedade possa se manifestar em torno da atual legislação. As mulheres devem ter autonomia sobre sua sexualidade e seu corpo e o debate do aborto deveria ser guiado pelo bem comum da sociedade.

Do ponto de vista da saúde pública, a situação atual de mortes de mulheres em plena capacidade reprodutiva é insustentável. Nessa direção, e coerentes com as bases democráticas do país, defendemos a instalação de amplo processo de debate nacional sobre o tema que culminaria em manifestação da sociedade em voto plebiscitário. A descriminalização do aborto seria, do nosso ponto de vista, medida de grande impacto para a reversão dos atuais indicadores de morbimortalidade feminina.

Autor: José Gomes Temporão (foto) é médico, graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com especialização em doenças infecciosas e parasitárias (UFRJ), mestrado em saúde pública (Fiocruz) e doutorado em saúde coletiva (UERJ). Foi ministro da Saúde de 2007 a 2010.