O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher foi criado em
1983 no contexto da redemocratização do país e na esteira da Conferência
de Alma-Ata (1978), que definiu as bases da atençãoprimária em saúde.
Os movimentos sociais e os movimentos de mulheres, principalmente o
movimento feminista, influenciaram a construção do programa (1).
Paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário, se concebia o
arcabouço conceitual que embasaria a formulação do SUS. A implementação
do Programa nos anos 1990 foi influenciada pelas características dessa
nova política de saúde e norteada pelos princípios da integralidade e da
equidade da atenção.
Em 2004, o programa foi transformado na Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde da Mulher. O intuito da política é promover a melhoria
das condições de vida e saúde das mulheres por meio da: (i) garantia de
direitos; e (ii) ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção,
prevenção, assistência e recuperação da saúde.
Este artigo vai apresentar os principais avanços na área dos direitos
sexuais e direitos reprodutivos alcançados na última década e destacar
que, apesar das conquistas de cidadania verificadas nesse período, a
agenda pública nessa área necessita romper preconceitos arraigados em
alguns setores da sociedade para que possamos vislumbrar, a curto prazo,
melhores indicadores de morbimortalidade da mulher brasileira.
Planejamento reprodutivo no âmbito da atenção integral
A ampliação do acesso pelas mulheres aos métodos contraceptivos
representa indicador importante para avaliar a atenção à saúde da
mulher. Em 2006, 99% das mulheres que participaram da PesquisaNacional
sobre Demografia e Saúde (PNDS)(2) afirmaram conhecer ou ter ouvido
falar de algum método contraceptivo. A prevalência de uso de métodos
chega a alcançar 55% já nas primeiras idades (15-19 anos). Mais de 90%
das mulheres unidas em todas as idades já praticaram algum tipo de
anticoncepção, especialmente pelo uso de métodos modernos de alta
eficácia (pílula, injetáveis, preservativo, entre outros).
Em relação ao uso de preservativos, a Pesquisa Nacional de
Comportamentos e Atitudes (3) (PCAP), de 2008, revelaram que 57,6% das
mulheres em idade fértil afirmaram ter utilizado o preservativo na
primeira relação sexual. Em 2004, esse número era de 54,3%. O número de
atendimentos clínicos (4) para indicação e fornecimento de diafragma e
indicação de procedimento e inserção de dispositivo intrauterino no
período de 2003 a 2008 indica, igualmente, aumento significativo no
acesso das mulheres aos métodos anticoncepcionais. No ano de 2008 foram
verificados 202.661 atendimentos,
enquanto em 2003, foram 142.932.
A pílula anticoncepcional de emergência, também conhecida como pílula
do dia seguinte, é outro recurso disponibilizado na rede de atenção do
SUS. Ela é utilizada com o objetivo de evitar gravidez indesejada em
situações excepcionais, não devendo ser usada narotina, em substituição a
outros métodos anticoncepcionais. Esse recurso é fornecido desde 2003
aos municípios que possuem população igual ou superior a 50 mil
habitantes. O Ministério da Saúde disponibilizou no período de 2003 a
2010, aos estados e municípios o montante de 1.565.244 milhão de
cartelas.
Atenção humanizada obstétrica, neonatal e ao abortamento
Na atenção aos direitos reprodutivos, o acesso à consulta de pré–natal
de qualidade é um dos indicadores utilizados para avaliação. Em um
período de dez anos, aumentou significativamente o acesso às consultas. A
realização de no mínimo seis consultas de pré-natal, conforme
estabelecido pelo Ministério da Saúde, ocorreu em 74% das gestações,
para usuárias do SUS, em 2006. Segundo a PNDS 2006, 3,6% das mulheres
não se submetiam a nenhuma consulta pré-natal. Em 1996, esse número era
de 31,9%.
A realização de quatro consultas ou mais de pré-natal teve aumento em
13% (de 77% para 90%) no mesmo período. No ano de 2008 foram
registradas no sistema de informação ambulatorial mais de 19.465.622
consultas de pré-natal. A assistência pré-natal é um momento importante
para diminuir a incidência da sífilis congênita e da transmissão do HIV
da mãe para o bebê, com diagnóstico precoce e tratamento adequado. Com
uma prevalência de 0,41% de infecção pelo HIV em gestantes, estima-se
que 12.456 recém-nascidos sejam expostos ao HIV anualmente (Estudo
Sentinela Parturientes, 2004). Já a prevalência de sífilis em
parturientes encontra-se em 1,6%, cerca de quatro vezes maior que a
infecção pelo HIV, representando cerca de 50 mil gestantes infectadas,
com estimativa de 12 mil casos de sífilis congênita (5).
Uma das estratégias para diminuir esses índices, foi o
desenvolvimento do Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da
Epidemia de Aids e outras DSTs, que tem como elemento fundamental o
enfrentamento das múltiplas vulnerabilidades às quais as mulheres
brasileiras estão sujeitas. O plano consolida o compromisso que vem
sendo assumido historicamente pelo Ministério da Saúde e pela Secretaria
Especial de Políticas para as Mulheres em afirmar e efetivar os
direitos assegurados às mulheres, nos tratados internacionais e na
legislação brasileira, e implementar políticas para
a redução das desigualdades em nosso país.
Redes de apoio contra a violência em mulheres
A violência contra a mulher ainda representa um grande desafio para
todas as políticas públicas. Segundo os dados do Sistema de Vigilância
de Violência Doméstica, Sexual e/ou Outras Violências, no ano de 2007
foram registrados 9.038 casos de violência, dos quais em 74,4% as
vítimas eram mulheres. A maior proporção de ocorrência de violência foi
observada entre as crianças e jovens de 10 a 19 anos (27,7%), seguidas
das mulheres de 20 a 29 anos (21%) e de crianças de 0 a 9 anos (17,2%).
Em relação à violência sexual, o país contava em outubro de 2009 com
481 serviços hospitalares e demais unidades de saúde qualificadas para
atender especificamente esse tipo de situação de violência sexual
cometida contra mulheres e adolescentes. Deste total, 60 unidades de
saúde realizam o procedimento de aborto por razões médicas e legais. Em
2008, foram realizados 3.284 procedimentos médicos dessa natureza.
Oferecer segurança para as mulheres que têm o direito garantido em lei
de interromper uma gestação por consequência de violência sexual
representa questão central para o respeito aos direitos reprodutivos.
O Ministério da Saúde, em 2009, incorporou na Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename) o medicamento misoprostol. Este é
utilizado em situações obstétricas específicas (6; 7) e, ainda, para a
realização de interrupção da gravidez prevista em lei. Dessa maneira, o
Ministério da Saúde, ao assumir o financiamento do misoprostol utilizado
na rede de saúde, traz um componente para a atenção à saúde, essencial
para a redução significativa das mortes maternas.
Por outro lado, não existem dúvidas de que ainda é alto o número de
abortos feitos em condições de clandestinidade nos países da América
Latina e Caribe. No Brasil, desde os anos 1980, registra-se em pesquisas
a subnotificação das mortes por aborto, apontadas como as mais mal
notificadas dentre as mortes maternas (8). Mais do que isso, a
ilegalidade não os têm impedido, mas apenas piorado as condições em que
são realizados e agravados os riscos inerentes a essa prática.
Nesse contexto, o aborto feito em condições de insegurança representa
em nosso país sério problema de saúde pública. Em 2009, foram
realizados 200,6 mil atendimentos nos quais a causa registrada era de
aborto em condições de insegurança. São situações que colocam em risco a
integridade física e psíquica das mulheres.
O tema do aborto é controverso e envolve valores e dogmas religiosos.
A prática do aborto inseguro evidencia diferenças socioeconômicas,
culturais, étnico-raciais e regionais. Entretanto, é premente
estabelecer amplo debate público para que a sociedade possa se
manifestar em torno da atual legislação. As mulheres devem ter autonomia
sobre sua sexualidade e seu corpo e o debate do aborto deveria ser
guiado pelo bem comum da sociedade.
Do ponto de vista da saúde pública, a situação atual de mortes de
mulheres em plena capacidade reprodutiva é insustentável. Nessa direção,
e coerentes com as bases democráticas do país, defendemos a instalação
de amplo processo de debate nacional sobre o tema que culminaria em
manifestação da sociedade em voto plebiscitário. A descriminalização do
aborto seria, do nosso ponto de vista, medida de grande impacto para a
reversão dos atuais indicadores de morbimortalidade feminina.
Autor: José Gomes Temporão (foto) é médico, graduado pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com especialização em doenças
infecciosas e parasitárias (UFRJ), mestrado em saúde pública (Fiocruz) e
doutorado em saúde coletiva (UERJ). Foi ministro da Saúde de 2007 a
2010.
